FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tanggal : 10 Desember 2018)

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga : Tn M

2. Alamat Dan Telepon : Bulak Kenjeran

3. Pekerjaan Kk : Karyawan Swasta

4. Pendidikan Kk : SLTP/Sederajat

5. Komposisi Keluarga : …………………………………………….

Nama

Jenis

Kel

HubKlg

Umur

Dik

Status Imunisasi

Ket

Polio

DPT

Hepatitis

Campak

Tn. M

SMP

Ny. S

Istri

SMP

Genogram :

: Perempuan : Garis Keturunan

X : Meninggal : Pasien
Laki – Laki Menikah

: Tinggal Serumah

1. Tipe Keluarga :

Keluarga Tn. M tergolong keluarga inti.

2. Suku Bangsa :

Keluarga Tn. M adalah suku jawa asli.

3. Agama :

Keyakinan yang dianut keluarga Tn. M adalah islam.

4. Status Sosial Ekonomi :

Keluarga Tn. M yaitu menengah kebawah. Dilihat dari keadaan rumahnya merupakan keluarga sejahtera 1 karena dinding rumah terbuat dari tembok dan lantai terbuat dari keramik.

5. Aktivitas Rekreasi Keluarga

Kata Tn. M tidak harus ketempat wisata, namun menonton TV, mendengarkan Radio juga merupakan aktivitas keluarga.

II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

6. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga Tn. M saat ini adalah tahap perkembangan keluarga dengan usia lanjut dan Tn. M hanya tinggal dirumah dengan istrinya.

Karena kedua anaknya sudah berkeluarga sendiri.

7. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Pada tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dalam tahap perkembangan usia lanjut adalah :

Menurut Tn. M semua sudah terpenuhi karena kedua anaknya sudah sukses dan berkeluarga sendiri.

8. Riwayat kesehatan keluarga inti

Di dalam pengkajian didapat :

Tn. M sekarang menderita Hipertensi

9. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Ibu dari Tn. M dulunya juga menderita Hipertensi

III. Data Lingkungan

10. Karakteristik rumah

Rumah Tn. M berukuran 10m x 16m terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang dapur, 2 kamar tidur, 1 ruang berkumpul keluarga, 1 kamar mandi.

Ruang Tamu : bersih dan perabotan rumah tangga ditata rapi. Tersedia

kursi dan meja untuk tamu.

Ruang Tidur : tersedia kasur yang layak untuk digunakan.

Ruang Dapur : dapur tampak sedikit kotor karena barang memasak masih

ditempatkan di sembarang tempat.

Kamar Mandi : kamar mandi terdiri dari 1 bak mandi dan 1 WC, keadaan

air didalam bak mandi tampak bersih.

11. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

Keluarga Tn. M berada pada lingkungan yang bermata pencaharian pedagang. Mayoritas tetangga bersuku Jawa dan Madura serta mayoritas agama islam.

12. Mobilitas geografis keluarga

Tn. M beserta Ny. S dari kecil sudah tinggal di tempat tersebut karena orang tua asli penduduk tersebut. Jarak antara rumah Tn. M dan puskesmas terbilang dekat.

13. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Tn. M setiap hari hanya tinggal bersama istrinya. Antara tetangga satu dengan yang lainnya saling menghormati. Tidak ada permusuhan diantara mereka.

14. Sistem pendukung keluarga

Pada saat pengkajian di keluarga Tn. M yang tampak sakit, Tn. M mengeluh pusing dan terasa berat di bagian kepala bagian belakang.

IV. Struktur Keluarga

15. Struktur peran

a. Tn. M berperan sebagai kepala keluarga dan bapak dari kedua anaknya

b. Ny. S berperan sebagai istri dari Tn. M dan ibu dari kedua anaknya

16. Pola komunikasi keluarga

Komunikasi sehari-hari yang biasa digunakan di keluarga tersebut yaitu bahasa jawa, itu karena keluarga tersebut asli jawa.

17. Struktur kekuatan keluarga

Antar anggota keluarga saling menghormati dan menghargai, bila terdapat masalah selalu mendiskusikan bersama.

18. Fungsi ekonomi

Tn. M mendapatkan penghasilan untuk sehari-harinya untuk kebutuhan sehari-hari

V. Fungsi Keluarga

19. Fungsi mendapatkan status sosial

Keluarga tidak memperdulikan status sosial di masyarakat dikarenakan hubungan antara tetangga dengan keluarga tersebut sudah terjalin dengan baik.

20. Fungsi pendidikan

Tn. M dapat menyekolahkan anaknya sampai pada tingkatan pendidikan S1.

21. Fungsi sosialisasi

Antar keluarga, tetangga tidak ada masalah dalam bersosialisasi. Keluarga juga terbiasa dengan lingkungan sekitar.

22. Fungsi pemenuhan (perawatan / pemeliharaan) kesehatan

1) Mengenal masalah kesehatan

Ny. S hanya membelikan obat di warung jika Tn. M mengeluh sakit kepala.

2) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

Jika terasa sakit kepala Tn. M minum obat yang dibelinya di warung terdekat

3) Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

Dari observasi didapat bahwa Ny. S tidak mampu merawat lebih banyak pada Tn. M yang sakit. Ny. S hanya membelikan obat dari warung.

4) Kemampuan keluarga memelihara / memodifikasi lingkungan rumah yang sehat

Keluarga sudah dapat mampu memodifikasi lingkungan dan terbukti lingkungan rumahnya bersih dan perabotan rumahnya tampak rapi tidak berantakan.

5) Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

Keluarga kurang mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara optimal. Jika keluarga Tn. M sakit hanya beli obat di warung.

23. Fungsi religious

Sebelum sakit Tn. M masih dapat melaksanakan ibadah sholat di masjid, akan tetapi sekarang Tn. M hanya bisa mengerjakan sholat 5 waktu di rumah.

24. Fungsi rekreasi

Tn. M mengatakan biasanya melewatkan kesehariannya saat malam hari yaitu menonton tv atau mendengarkan musik.

25. Fungsi reproduksi

Pasien Berjenis kelamin Laki-laki

26. Fungsi afeksi

Antar Tn. M dan Ny. S sangat ramah dan saling menghormati.

VI. Stress Dan Koping Keluarga

27. Stressor jangka pendek dan panjang

Untuk saat ini Tn. M hanya mengobati penyakitnya dengan minum obat yang di beli di warung terdekat.

28. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

Ny. S kurang mengetahui tanda dan gejala penyakit yang dialami Tn. M

29. Strategi koping yang digunakan

Yang biasa digunakan untuk menghadap masalh adalah musyawarah bersama anggota keluarga.

30. Strategi adaptasi disfungsional

Saaat mengahadapi suatu permasalahan Tn. M selalu pasrah dan berdoa kepada tuhan supaya masalah yang dihadapinya segera terselesaikan.

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

No	Pemeriksaan	Ny.S	Nn.D
1.	Keadaan umum	Baik	Baik
2.	Tanda – tanda vital : TD(mmHg) Nadi(x/menit) Suhu(celcius) RR(x/menit)	179/98 103 36,5 20	120/80 90 36 20
3.	TB (cm) & BB (kg)	169 & 70	156 & 72
4.	Kepala :	Bentuk simetris, tebal, berwarna hitam,	Bentuk simetris, tebal, hygiene baik, berwarna hitam
5.	Mata :	Sklera bening, konjungtiva pink tidak pucat, alis mata berbatas tegas dan simetris, tidak mengalami pembengkakan mata, respon terhadap cahaya baik, tidak menggunakan kacamata, Mengalami sedikit penurunan penglihatan, kelopak mata terlihat dapat membuka menutup.	Konjungtiva pink tidak pucat dan Kelopak mata terlihat dapat membuka menutup, sklera bening, , alis mata berbatas tegas dan simetris, tidak terdapat pembengkakan mata, respon terhadap cahaya baik.
6.	Mulut dan Hidung :	Bentuk bibir simetris, tidak ada secret yang keluar melalui hidung, tidak ada kotoran yang terlihat melalui hidung, mukosa bibir lembab, tidak ada cuping hidung, Tidak ada lesi pada rongga mulut, tidak ada perdarahan dan pembengkakan maupun karies gigi	Bentuk simetris, ekspresi muka sesuai, lidah berwarna putih kemerahan, lidah pada posisi normal, bicara tidak pelo, tidak ada gangguan menelan, bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada cuping hidung.
7	Telinga	Bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, liang telinga terlihat bersih, tidak ada gangguan pendengaran.	Bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, liang telinga terlihat bersih, tidak ada gangguan pendengaran
8	Dada	Inspeksi tidak ada retraksi dada saat bernafas, Palpasi pengembangan dada simetris	Inspeksi tidak ada retraksi dada saat bernafas, Palpasi pengembangan dada simetris.
9	Leher	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
10	Abdomen	Inspeksi tidak ada lesi disekitar abdomen, tidak ada distensi, perut tidak kembung, Palapasi: tidak ada nyeri tekan diseluruh lapang abdomen.	Inspeksi: tidak ada lesi disekitar abdomen, tidak ada distensi, perut tidak kembung, Palapasi: tidak ada nyeri tekan diseluruh lapang abdomen.
11	Eliminasi	Sistem perkemihan: frekuensi BAK ± 5x sehari, tidak mengalami inkontinensia Eliminasi (BAB): pola 1x sehari, tidak ada konstipasi.	Sistem perkemihan: frekuensi BAK ± 4x sehari, tidak mengalami inkontinensia Eliminasi (BAB): pola 1x sehari, tidak ada konstipasi.
12	Integumen	Turgor kulit elastis, tidak ada lebam, tidak bengkak, tidak ada eritema, tidak ada luka	Turgor kulit elastis, tidak ada lebam, tidak bengkak.
13	Muskuloskeletal	Ekstremitas atas dan bawah simetris, rentang gerak penuh, dan otot kuat	Ekstremitas atas dan bawah simetris, rentang gerak penuh, dan otot kuat
14	Capillary Refill Time	< 2 detik	< 2 detik
15	Pemeriksaan darah	Tidak terkaji	Tidak terkaji

VIII. Harapan Keluarga

Harapan keluarga terutama Tn. M berharap cepat sembuh dengan penyakitnya sehingga bisa beraktifitas seperti biasanya

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data

No	Data	Masalah	Penyebab
1	Subyektif : - Tn. M mengatakan nyeri di kepala bagian belakang. - Tn. M mengatakan agak susah buat berjalan. - P : pusing / nyeri kepala Q : cekot – cekot R : di kepala S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul Obyektif : - Tn. M terlihat sering memegangi kepala bagian belakang - TTV TD : 179/98 Mmhg N : 103 x/ m S : 36,5 ᵒ C RR : 20 x/m	Nyeri akut Tn. M (00132, Nanda 2018-2020)	Ketidakmampuan merawat anggota keluarga yang sakit
2	Subyektif : - Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit hipertensi - Keluarga mengatakan tidak tahu cara merawat anggota keluarga yang sakit dengan hipertensi - Tn. M mengatakan sebelumnya tidak mengerti mengenai penyakit Hipertensi dan penyebab dari penyakit Hipertensi - Tn. M mengatakan masih sering mengosumsi garam yang berlebih Obyektif : - TD : 179/98 Mmhg - Tn. M tampak kebingungan saat ditanyai mengenai tanda dan gejala penyakit Hipertensi	Defisien Pengetahuan pada Tn. M (00126 Nanda 2018-2020)	Ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan Hipertensi

II. Daftar Diagnosis Keperawatan yang muncul

No	Diagnosa Keperawatan (PES)
1.	Nyeri Akut Tn. M (00132, Nanda 2018-2020)
2.	Defisien Pengetahuan pada Tn. M (00126 Nanda 2018-2020)

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

Dx. Kep. : Nyeri Akut Tn. M (00132, Nanda 2018-2020)

No	Kriteria	Skor	Bobot	Nilai	Pembenaran
1	Sifat Masalah - Tdk/Kurang Sehat - Ancaman Kes - Keadaan Sejahtera	3 2 1	1	2/3x1 = 2/3	Keluarga memerlukan tindakan segera untuk memperoleh perawatan dan pengobatan
2	Kemungkinan Msl Dpt Diubah - Mudah - Sebagian - Tdk Dapat	2 1 0	2	2/2x2=2	Dengan teknik distraksi relaksasi dan kolaborasi pemberian obat analgetik nyeri dapat berkurang.
3	Potensial Msl Utk Dicegah -Tinggi -Cukup -Rendah	3 2 1	1	2/3x1=1	Rasa nyeri dapat berkurang melalui perawatan yang tepat
4	Menonjolnya Masalah -Msl Berat Hrs Segera Ditangani -Ada Msl, Tetapi Tidak Perlu Segera Ditangani -Masalah Tidak Dirasakan	2 1 0	1	2/2x1=1	Masalah harus segera ditangani agar tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.
	Total skor			4 2/3

Dx. Kep. : Defisien Pengetahuan pada Tn. M (00126 Nanda 2018-2020)

No	Kriteria	Skor	Bobot	Nilai	Pembenaran
1	Sifat Masalah - Tdk/Kurang Sehat - Ancaman Kes - Keadaan Sejahtera	3 2 1	1	3/3x1 = 1	Keluarga belum mengetahui tentang penyakit Hipertensi ( pengertian, tanda dan perawatannya )
2	Kemungkinan Msl Dpt Diubah - Mudah - Sebagian - Tdk Dapat	2 1 0	2	2/2x2 = 2	Sumber daya kesehatan dan materi tentang Hipertensi ada
3	Potensial Msl Utk Dicegah -Tinggi -Cukup -Rendah	3 2 1	1	1/3x1 = 1/3	Latar belakang pendidikan Tn. M adalah SMP, dimana kemungkinan pemahaman jika diberi edukasi lebih mudah untuk menangkap
4	Menonjolnya Masalah -Msl Berat Hrs Segera Ditangani -Ada Msl, Tetapi Tidak Perlu Segera Ditangani -Masalah Tidak Dirasakan	2 1 0	1	2/2x1= 1	Jika penyakit tidak segera dilakukan pengobatan maka akan mengganggu aktivitas sehari-hari
	Total skor			4 1/3

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas	Diagnosis keperawatan	Skor
1	Nyeri Akut Tn. M (00132, Nanda 2018-2020)	4 2/3
2	Defisien Pengetahuan pada Ny. S (00126 Nanda 2018-2020)	4 1/3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
Nyeri akut pada Tn. M b.d ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit	Setelah dilakukan kunjungan rumah selama 5x keluarga mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri ) - Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri - Mampu mengenali nyeri ( skala intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri )	1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observai reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin 4. Tingkatkan istirahat	1. Mengetahui ketidaknyamanan 2. Memberikan kenyamanan pada klien telah mengungkapkan kecemasan yang dialami 3. Mengurangi rasa nyeri secara nonfarmakologi 4. Menurunkan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
Defisit pengetahuan pada Tn. M b.d ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan	Setelah kunjungan rumah selama 5x Keluarga dapat mengenal masalah kesehatan yang dialami. - Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang penyakit Hipertensi - Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan	1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit ( tanda dan gejala ), identifikasi kemungkinan penyebab 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan / mendukung	1. Mempermudah dalam meberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatkan pengetahuan dan mengurangi cemas 3. Mempermudah intervensi 4. Mencegah keparahan penyakit 5. Memberikan gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

IMPLEMENTASI

No tangal & waktu	Diagnosis Keperawatan	Implementasi	Paraf
10/12/18	1,2 1,2 2 1 1 1 1,2	- Memperkenalkan diri dan membina hubungan saling percaya dengan keluarga - Mengkaji pengetahuan keluarga dengan menanyakan tentang penyakit Hipertensi dan apa yang keluarga tau tentang penyakit Hipertensi - Memberikan leaflet dan berdiskusi dengan keluarga tentang pengertian Hipertensi, penyebab, tanda dan gejala dan penatalaksanaan Hipertensi - Melakukan pengkajian nyeri Lokasi : kepala bagian belakang - Karakteristik nyeri : nyeri hilang timbul, nyeri seperti ditusuk benda tumpul sering terjadi pada saat pagi hari. Saat nyeri timbul Tn. M beristirahat. - Mendemonstrasikan pada keluarga tentang cara mengurangi nyeri dengan cara : pada saat ada nyeri menarik nafas panjang ditahan sebentar kemudian dikeluarkan secara perlahan-lahan - Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dari nyeri. Tn. M tampak meringis dan tampak menahan nyeri - Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital TD : 179/98 Mmhg
11/12/18	2 2 1 1	- Mengkaji pengetahuan keluarga tentang penyakit Hipertensi - Menjelaskan tentang proses penyakit Hipertensi. - Memberikan Tn. M rebusan daun salam - Mengkaji nyeri Nyeri skala 4 Nyeri hilang timbul
15/12/18	2 1 1 1	- Menganjurkan pada keluarga memerikasakan Tn. M secara teratur setiap minggu dan minum obat secara teratur. - Mengkaji nyeri Nyeri skala 2 - Nyeri hilang timbul - Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital TD : 150/90 Mmhg
18/12/18	1 1 1 1	- Memberikan Tn. M rebusan daun salam - Mengkaji nyeri Nyeri skala 2 - Nyeri hilang timbul - Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital TD : 150/90 Mmhg
21/12/18	1 1 1	- Mengkaji nyeri Nyeri skala 0 - Nyeri hilang - Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital TD : 130/90 Mmhg

EVALUASI

Prioritas	Hari/Tgl	Evaluasi
Nyeri akut pada Tn. M b.d ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit	10/12/18 18/12/18 21/12/18	S : Tn. M mengatakan nyeri berkurang O : - Tn. M tampak lebih rileks - TTV TD : 179/98 Mmhg N : 103 x/ m S : 36,5 ᵒ C RR : 20 x/m - Skala nyeri 4 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : - Tn. M mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang daripada kemarin (skala nyeri 2). - Klien mengatakan mampu mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi O : - Tn. M mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi, distraksi - Tn. M tidak lagi terlihat gelisah dan meringis. - Tanda-tanda vital : TD : 150/90. N : 84 x/m RR : 18 x/m S : 36 ̊ C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S : - Klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan. - Klien mengatakan mampu mengontrol nyeri dengan teknik menejemen nyeri. - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan manajemen nyeri. - Klien mengatakan sudah merasa nyaman karena nyeri yang dirasakan sudah hilang O : - Klien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. - Klien mampu menyebutkan penyebab terjadinya nyeri. - Tn. M tidak terlihat gelisah dan meringis. - Tanda-tanda vital : TD : 130/90. N : 78 x/m RR : 18 x/m S : 36,6 ̊ C
Defisit pengetahuan pada Tn. M b.d ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan	10/12/18 15/12/18	S: - Keluaraga Tn. M mengatakan belum mengerti pengertian penyakit hipertensi O: - Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. - Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan namun masih sering lupa dan tidak lancar. - Klien dan keluarga mengetahui komplikasi hipertensi A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S : - keluarga Tn. M mengatakan sudah mulai mengerti pengertian, penyebab, tanda dan gejala dan perawatan untuk penderita Hipertensi - keluarga Tn. M mengatakan akan melanjutkan mengkonsumsi rebusan daun salam O : - Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. - Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat tentang hipertensi. - Klien dan keluarga mengetahui komplikasi hipertensi A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

keperawatan

Search This Blog

ASKEP KELUARGA DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT DAN DEFISIENSI PENGETAHUAN