ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny..S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA 2ND ATTACK DI RUANG ICU IGD
RUMKITAL Dr.RAMELAN SURABAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2019/2020
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
A. DATA UMUM
Nama Mhs:Anita Harti FebriantiNama Pasien:Ny STgl Pengkajian:25 Februari 2019Umur Pasien:70 tahunJam:15.00 WIBJenis Kelamin:PerempuanTgl MRS:23 Februari 2019, 22.00 WIBNo Rekam Medik:572xxxRuangan:ICU IGDDiagnosa Medik:Penurunan Kesadaran e.c CVA Infark 2nd attack
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama Pasien tidak sadarRiwayat kejadian/ Tanggal 23 Maret 2019 pasien mengalami penurunan kesadaaran di rumah pada pukul 08.00 WIB, serta tidak bisa diajak komunikasi sejak 2 hari yang lalu (21-03-2019) dan disertai demam mulai tanggal 22-03-2019. kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada pukul 15.20. Pasien saat di IGD dilakukan tindakan pemasangan O2 NRBM 10 lpm, infus NS, injeksi ranitidine 50mg, infus pamol 1gr, syringe pump norepinephrine. 3,7ml/jam. Saat di IGD pasien kejang dan mendapatkan injeksi diazepam 5mg. Kemudian pasien dipindahkan ke ICU IGD pukul 22.00. Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien didapatkan GCS 212, pupil isokor, TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 105x/menit, suhu:382 RR:26x/menit, keadaan umum lemah, kesadaran stuporPenyakit sekarangRiwayat penyakitKeluarga pasien mengatakan pasien menderita DM sejak lama DahuluRiwayat alergiKeluarga pasien mengatakan bahawa pasien tidak mempunyai alergi obat atau makanan. Keadaan umum: pasien lemah
BB : 50 kg
TB : 156 cmStatus Kesadaran : coma
GCS : E: 2, V: 1, M:2 total:5Nadi:105x/menit
RR:26x/menit
TD :154/84mmHg
Suhu:382o C
Skala Nyeri (PQRST)
Tidak dapat terkaji
AIRWAY & BREATHINGInspeksi bentuk dada normo chest, pasien terlihat sesak nafas, pola nafas irregular, pergerakan dada simetris, terdapat lendir dan darah kehitaman.
Auskultasi : suara paru sonor,suara nafas vesikuler terdapat suara nafas tambahan yaitu ronkhi yang disebabkan karna adanya secret, alat bantu nafas masker NRB 10 Lpm dan terpasang mayo.SIRKULASIN/S: 103x/menit/382ᵒC
Perfusi HKM (Hangat Kering Merah)
CRT < 2 dtk
TD : 154/84mmHg MAP ( ( 84 x 2) + 154 = 107 mmHg
3
Konjungtiva tidak anemis
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatanNEUROLOGIGCS : E: 2, V: 1, M:2 total: 5, reflek cahaya ++, pupil isokor
reflek patologis tidak terkaji, nervus tidak terkaji.
MK : Perubahan perfusi jaringan serebralURINARYPasien terpasang kateter, UP 600ml
warna urine kuning jernih
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatanGASTROINTESTINALInspeksi: Pasien terpasang NGT, keluar cairan kehitaman, mukosa bibir kering, pasien puasa.
Abomen supel, simetris, retensi: 10ml
Auskultasi: Bising Usus 10 x/menit
Perkusi Timpani
Palpasi: Tidak ada massa.
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatanBONE & INTEGUMENKemampuan pergerakan terbatas terdapat hemiparese (S)bagian tangan dan kaki
Skala kekuatan otot : tidak terkaji
Bagian tubuh simetris
Tidak ada sianosis
Turgor kulit elastis
MK : Hambatan mobilitas fisik
Surabaya, 05 Maret 2019
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Mahasiswa Perawat(Nuh Huda, S.Kep.,Ns., M.Kep.,SpKMB)(Retno Triantini.,S.Kep.,Ns)(Anita Harti Febrianti)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ TanggalJenis PemeriksaanHasilSenin, 25 Februari 2019
CT Scan
Foto Thorax
Laboratorium
Infark
Tidak menunjukkan kelainan
Leukosit 11.042/mm3
Hb 9,6 gr%
Trombosit 92.000 mm3
Hematokrit 29,8%
GDA 508mg/dl
Ureum 35 mg/dL
Creatinin 1,2 mg/dL
NA 125 mmol/l
K 4.0 mmol/l
CL 105 mmol/l
LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny S
Ruangan : ICU IGD
Hari/tanggalMedikasiDosisIndikasiSenin, 25 Februari 2019
Paracetamol infus
Infus ciprofloxacin
Phenytoin
Diazepam (kalau kejang)
Novorapid
3x1gr
3 x 400mg
3 x 100mg
10 mg
3 x 12 ui (sc)
Penurun demam
infeksi bakteri
mencegahdan mengontrol kejang
melemaskan kejang otot, kejang
mengurangi tingkat kadar gula darah tinggi
ANALISA DATA
DataEtiologi / Faktor resikoMasalah DS : -
DO :
GCS : E: 2, V: 1, M:2 total: 5
TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 103x/menit, suhu:382oC, RR 26x/menit
Terpasang O2 masker NRB
Hasil CT Scan: Iskemia
Infark otakPerubahan perfusi jaringan serebralDS : -
DO : Terdapat sekresi di mulut, jumlah secret ± 30 cc, RR : 24 x/menit, irama irreguler, suara nafas ronkhi di semua lapang paruHipersekresi jalan nafasBersihan jalan nafas tidak efektifDS : -
DO :
GCS : E: 2, V: 1, M:2 total: 5
Kemampuan pergerakan terbatas Hemiparese (S) bagian tangan dan kaki
Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
NOMASALAH KEPERAWATANTANGGALEVALUASI SUMATIFPARAF
(nama)DitemukanTeratasi1.Katidakefektifan bersihan jalan nafas25 Februari 2019Anita 2.Perubahan perfusi jaringan serebral25 Februari 2019Anita 3. Hambatan mobilitas fisik 25 Februari 2019Anita LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : ............................. Hari/Tanggal : .....
JamTensiRRHRSUHUMAPSPO2CVPResp ModeFIO2Input (cc)Output (cc)06.0007.0008.0009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0021.0022.0023.0024.0001.0002.0003.0004.0005.00
Rencana Asuhan Keperawatan
No. Masalah Tujuan Kriteria HasilIntervensi
(Observasi, Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)Rasional 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di harapkan jalan napas kembali efektifMenunjukan jalan napas yang paten
Saturasi O2 dalam batas normal (95-100%)
Frekuensi napas dalam rentang normal (16-20x/menit)
Irama napas normal (vesikuler)Pantau rate, irama,tanda-tanda vital, gerakan dada dan suara napas tambahan.
Berikan posisi nyaman untuk mengurangi depsnea
Anjurkan asupan cairan adekuat
Lakukan suction pada pasien yang tidak bisa mengeluarkan sekret
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2Untuk mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menentukan intervensi yang akan diberikan.
Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan
Mengoptimalkan keseimbangan cairan untuk membantu mengencerkan secret.
Untuk membantu meluarkan secret
Untuk memenuhi kebutuhan oksigen2.Perubahan perfusi jaringan serebralSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral optimal secara bertahap Kesadaran pasien composmentis
TTV dalam batas normal
Pasien tampak rileksObservasi TTV pasien tiap jam
Kaji CRT, GCS, warna dalam kelembapan kulit
Berikan posisi pasien head up 35 – 45 ‘’
Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat-obatan
Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standart dalam melakukan intervensi yang tepat
Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
Memberi rasa nyaman pada pasien
Sehagai terapi terhadap kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak.3.Hambatan Mobilitas FisikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan dapat memperlihatkan mobilitas Memperlihatkan Mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan) :
Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh
Pergerakan sendi dan otot
Berjalan
Bergerak dengan mudahObservasi
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
Mandiri :
Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
Edukasi :
Informasikan kepada keluarga untuk berlatih ambulasi dini
Kolaborasi :
Rujuk ke terapi ahli fisik jika perlu Menilai sejauh mana kebutuhan pasien dalam bantuan tambahan dari pelayanan kesehatan.
Melatih otot dalam memperbaiki fungsinya
Meningkatkan kemobilisasian fungsi organ
Melakukan tindak lanjut untuk mengatasi masalah imoblisasi pasien
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/TglMasalah KeperawatanWaktuImplementasiParafEvaluasi formatis SOAPI/ Catatan PerkembanganSenin, 25 Februari 2019Dx 1,2
Dx 1,2,3
Dx 1,2
Dx 1,2
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00Observasi TTV dan KU pasien
TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 68x/menit, suhu:382oC, RR 16 x/menit
Observasi TTV
TD 134/90 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:38oC, RR:21x/menit
Memandikan pasien, oral hygiens
Melakukan ROM pasif pada pasien serta meberikan edukasi kepada keluarga agar melakukan ROM pasif secara berkala
Observasi TTV
TD 130/98 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:37,8oC, RR:21x/menit
Observasi TTV
TD 150/86 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:36oC, RR 20 x/menit,
RR:22x/menit
UP : 600 ml
Observasi TTV
TD 130/98 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:37,8oC, RR:21x/menit
Observasi TTV dan KU pasien
TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 68x/menit, suhu:382oC, RR 16 x/menitAnita
Anita
Anita
Anita
Dx 1
S : -
O :
Pasien bernafas spontan , terpasang O2 masker NRB 10 Lpm
SPO2 : 100%,
RR:26x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2
S: -
O:
TD 130/90 mmHg
SPO2:100%
Nadi 60x/menit
GCS 212
keadaan umum lemah
kesadaran stupor
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: -
O:
Turgor kulit elastis
Kekuatan otot : tidak terkaji
Kesadaran pasien apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Selasa, 26 Februari 2019
Rabu, 27 februari 2019
Dx 1,2
Dx 1,2,3
Dx 1,2
Dx 1,2,3
Dx 1,2
Dx 1,2
Dx 1,2
Dx 1,2
Dx 1,2
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
07.00
09.00
10.00Observasi TTV dan KU pasien
TD 100/60 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:36oC, RR:20x/menit, nafas spontan keadaan umum lemah, kesadaran stupor
Observasi TTV
TD 110/65 mmHg, SPO2:100%, Nadi 68x/menit, suhu:386oC, RR:20x/menit,
Melakukan ROM pasif pada pasien serta meberikan edukasi kepada keluarga agar melakukan ROM pasif secara berkala
Memberikan infus pamol I gr
Cek GDA stik 500
Observasi TTV
TD 80/60 mmHg, SPO2:100%, Nadi 72x/menit, suhu:37oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit, injek novorapid 12 ui (SC)
Observasi TTV
TD 120/44 mmHg, SPO2:100%, Nadi 63x/menit, suhu:386oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 120/110 mmHg, SPO2:100%, Nadi 74x/menit, suhu:37,5oC, RR actual:16 x/menit, RR:21x/menit,
Observasi TTV
TD 101/68 mmHg, SPO2:100%, Nadi 82x/menit, suhu:37oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 70/55 mmHg, SPO2:100%, Nadi 96x/menit, suhu:374oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit, mode venti: Memberikan diet DM 200cc melalui NGT
Observasi TTV
TD 118/94 mmHg, SPO2:100%, Nadi 91x/menit, suhu:37oC,
RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 118/94 mmHg, SPO2:100%, Nadi 91x/menit, suhu:37oC,
RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 118/94 mmHg, SPO2:100%, Nadi 91x/menit, suhu:37oC,
RR:20x/menit,
Memberikan injeksi inf ciprofloxacin 400 mg
Pasien rencana pindah ruangan syaraf
Pasien pindah perawatan di ruamg syaraf
Anita
Anita
Anita
AnitaDx 1
S : -
O :
Pasien bernafas spontan terpasang O2 masker NRB 10 lpm
SPO2 : 100%,
RR actual: 16x/menit,
RR:20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2
S: -
O:
TD 118/94 mmHg
SPO2:100%
Nadi 91x/menit
GCS 212
keadaan umum lemah
kesadaran apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: -
O: - Kesadaran pasien apatis
GCS 212
hemiparese (S)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 1
S : -
O :
Pasien bernafas spontan terpasang O2 masker NRB 10 lpm
SPO2 : 100%,
RR actual: 16x/menit,
RR:20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2
S: -
O:
TD 118/94 mmHg
SPO2:100%
Nadi 91x/menit
GCS 212
keadaan umum lemah
kesadaran apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: -
O:
Turgor kulit elastis
Kekuatan otot : tidak terkaji
Kesadaran pasien apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)
KOMPONENINDIKATORSKOR POINPOIN PASIENUmurLebih dari 60 tahun
Kurang dari 60 tahun
Kurang dari 30 tahun
Kurang dari 10 tahun1
2
3
41MotivasiKooperatif
Kurang kooperatif
Cukup kooperatif
Sangat kooperatif1
2
3
42Kondisi kulitTerdapat luka, alergi, laserasi
Basah
Kering bersisik
Normal 1
2
3
43Penyakit menyertaiArteri oklusi
Multiple sklerosis, adiposis
Penyakit kronik/ demam/ DM
Tidak ada1
2
3
43Keadaan umumBuruk
Kurang
Cukup
Baik 1
2
3
43Kondisi mentalStupor
Bingung
Apatis
Sadar penuh1
2
3
41AktivitasStupor
Berpindah di kursi roda
Berjalan dengan bantuan
Ambulasi bebas1
2
3
41MobilitasImobilitas
Sangat terbatas
Sedikit terbatas
Bebas1
2
3
43InkontinensiaAlvi dan urin
Terkadang urin
Jarang
Tidak ada inkontinensia1
2
3
41 ∑ 18
PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
Kesimpulan: Resiko sedang mengalami decubitus
Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)
NoINDIKATORPOIN
POIN PASIENIyaTidak1Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir25002Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis150153Pergerakan
Bed rest total / bantuan perawat
Tongkat / kursi roda/ kruk
Berpegangan benda sekitar
0
15
30-04Dipasang IV line/ heparin lock200205Postur tubuh dapat berdiri tegak
Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret
Sempoyongan/ selalu menunduk0
10
20-106Sadar akan keterbatasannya
Tidak sadar akan keterbatasannya0
15-15
Penilaian
SkorInterpretasiSaran0-24Tidak beresikoPerawatan kebutuhan dasar manusia baik25 – 50Resiko rendahImplementasi standar pencegahan jatuh51Resiko tinggiImplemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh
Kesimpulan: Pasien mengalami resiko tinggi jatuh
RUMKITAL Dr.RAMELAN SURABAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2019/2020
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
A. DATA UMUM
Nama Mhs:Anita Harti FebriantiNama Pasien:Ny STgl Pengkajian:25 Februari 2019Umur Pasien:70 tahunJam:15.00 WIBJenis Kelamin:PerempuanTgl MRS:23 Februari 2019, 22.00 WIBNo Rekam Medik:572xxxRuangan:ICU IGDDiagnosa Medik:Penurunan Kesadaran e.c CVA Infark 2nd attack
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama Pasien tidak sadarRiwayat kejadian/ Tanggal 23 Maret 2019 pasien mengalami penurunan kesadaaran di rumah pada pukul 08.00 WIB, serta tidak bisa diajak komunikasi sejak 2 hari yang lalu (21-03-2019) dan disertai demam mulai tanggal 22-03-2019. kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada pukul 15.20. Pasien saat di IGD dilakukan tindakan pemasangan O2 NRBM 10 lpm, infus NS, injeksi ranitidine 50mg, infus pamol 1gr, syringe pump norepinephrine. 3,7ml/jam. Saat di IGD pasien kejang dan mendapatkan injeksi diazepam 5mg. Kemudian pasien dipindahkan ke ICU IGD pukul 22.00. Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien didapatkan GCS 212, pupil isokor, TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 105x/menit, suhu:382 RR:26x/menit, keadaan umum lemah, kesadaran stuporPenyakit sekarangRiwayat penyakitKeluarga pasien mengatakan pasien menderita DM sejak lama DahuluRiwayat alergiKeluarga pasien mengatakan bahawa pasien tidak mempunyai alergi obat atau makanan. Keadaan umum: pasien lemah
BB : 50 kg
TB : 156 cmStatus Kesadaran : coma
GCS : E: 2, V: 1, M:2 total:5Nadi:105x/menit
RR:26x/menit
TD :154/84mmHg
Suhu:382o C
Skala Nyeri (PQRST)
Tidak dapat terkaji
AIRWAY & BREATHINGInspeksi bentuk dada normo chest, pasien terlihat sesak nafas, pola nafas irregular, pergerakan dada simetris, terdapat lendir dan darah kehitaman.
Auskultasi : suara paru sonor,suara nafas vesikuler terdapat suara nafas tambahan yaitu ronkhi yang disebabkan karna adanya secret, alat bantu nafas masker NRB 10 Lpm dan terpasang mayo.SIRKULASIN/S: 103x/menit/382ᵒC
Perfusi HKM (Hangat Kering Merah)
CRT < 2 dtk
TD : 154/84mmHg MAP ( ( 84 x 2) + 154 = 107 mmHg
3
Konjungtiva tidak anemis
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatanNEUROLOGIGCS : E: 2, V: 1, M:2 total: 5, reflek cahaya ++, pupil isokor
reflek patologis tidak terkaji, nervus tidak terkaji.
MK : Perubahan perfusi jaringan serebralURINARYPasien terpasang kateter, UP 600ml
warna urine kuning jernih
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatanGASTROINTESTINALInspeksi: Pasien terpasang NGT, keluar cairan kehitaman, mukosa bibir kering, pasien puasa.
Abomen supel, simetris, retensi: 10ml
Auskultasi: Bising Usus 10 x/menit
Perkusi Timpani
Palpasi: Tidak ada massa.
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatanBONE & INTEGUMENKemampuan pergerakan terbatas terdapat hemiparese (S)bagian tangan dan kaki
Skala kekuatan otot : tidak terkaji
Bagian tubuh simetris
Tidak ada sianosis
Turgor kulit elastis
MK : Hambatan mobilitas fisik
Surabaya, 05 Maret 2019
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Mahasiswa Perawat(Nuh Huda, S.Kep.,Ns., M.Kep.,SpKMB)(Retno Triantini.,S.Kep.,Ns)(Anita Harti Febrianti)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ TanggalJenis PemeriksaanHasilSenin, 25 Februari 2019
CT Scan
Foto Thorax
Laboratorium
Infark
Tidak menunjukkan kelainan
Leukosit 11.042/mm3
Hb 9,6 gr%
Trombosit 92.000 mm3
Hematokrit 29,8%
GDA 508mg/dl
Ureum 35 mg/dL
Creatinin 1,2 mg/dL
NA 125 mmol/l
K 4.0 mmol/l
CL 105 mmol/l
LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny S
Ruangan : ICU IGD
Hari/tanggalMedikasiDosisIndikasiSenin, 25 Februari 2019
Paracetamol infus
Infus ciprofloxacin
Phenytoin
Diazepam (kalau kejang)
Novorapid
3x1gr
3 x 400mg
3 x 100mg
10 mg
3 x 12 ui (sc)
Penurun demam
infeksi bakteri
mencegahdan mengontrol kejang
melemaskan kejang otot, kejang
mengurangi tingkat kadar gula darah tinggi
ANALISA DATA
DataEtiologi / Faktor resikoMasalah DS : -
DO :
GCS : E: 2, V: 1, M:2 total: 5
TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 103x/menit, suhu:382oC, RR 26x/menit
Terpasang O2 masker NRB
Hasil CT Scan: Iskemia
Infark otakPerubahan perfusi jaringan serebralDS : -
DO : Terdapat sekresi di mulut, jumlah secret ± 30 cc, RR : 24 x/menit, irama irreguler, suara nafas ronkhi di semua lapang paruHipersekresi jalan nafasBersihan jalan nafas tidak efektifDS : -
DO :
GCS : E: 2, V: 1, M:2 total: 5
Kemampuan pergerakan terbatas Hemiparese (S) bagian tangan dan kaki
Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
NOMASALAH KEPERAWATANTANGGALEVALUASI SUMATIFPARAF
(nama)DitemukanTeratasi1.Katidakefektifan bersihan jalan nafas25 Februari 2019Anita 2.Perubahan perfusi jaringan serebral25 Februari 2019Anita 3. Hambatan mobilitas fisik 25 Februari 2019Anita LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : ............................. Hari/Tanggal : .....
JamTensiRRHRSUHUMAPSPO2CVPResp ModeFIO2Input (cc)Output (cc)06.0007.0008.0009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0021.0022.0023.0024.0001.0002.0003.0004.0005.00
Rencana Asuhan Keperawatan
No. Masalah Tujuan Kriteria HasilIntervensi
(Observasi, Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)Rasional 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di harapkan jalan napas kembali efektifMenunjukan jalan napas yang paten
Saturasi O2 dalam batas normal (95-100%)
Frekuensi napas dalam rentang normal (16-20x/menit)
Irama napas normal (vesikuler)Pantau rate, irama,tanda-tanda vital, gerakan dada dan suara napas tambahan.
Berikan posisi nyaman untuk mengurangi depsnea
Anjurkan asupan cairan adekuat
Lakukan suction pada pasien yang tidak bisa mengeluarkan sekret
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2Untuk mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menentukan intervensi yang akan diberikan.
Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan
Mengoptimalkan keseimbangan cairan untuk membantu mengencerkan secret.
Untuk membantu meluarkan secret
Untuk memenuhi kebutuhan oksigen2.Perubahan perfusi jaringan serebralSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral optimal secara bertahap Kesadaran pasien composmentis
TTV dalam batas normal
Pasien tampak rileksObservasi TTV pasien tiap jam
Kaji CRT, GCS, warna dalam kelembapan kulit
Berikan posisi pasien head up 35 – 45 ‘’
Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat-obatan
Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standart dalam melakukan intervensi yang tepat
Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
Memberi rasa nyaman pada pasien
Sehagai terapi terhadap kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak.3.Hambatan Mobilitas FisikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan dapat memperlihatkan mobilitas Memperlihatkan Mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan) :
Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh
Pergerakan sendi dan otot
Berjalan
Bergerak dengan mudahObservasi
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
Mandiri :
Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
Edukasi :
Informasikan kepada keluarga untuk berlatih ambulasi dini
Kolaborasi :
Rujuk ke terapi ahli fisik jika perlu Menilai sejauh mana kebutuhan pasien dalam bantuan tambahan dari pelayanan kesehatan.
Melatih otot dalam memperbaiki fungsinya
Meningkatkan kemobilisasian fungsi organ
Melakukan tindak lanjut untuk mengatasi masalah imoblisasi pasien
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/TglMasalah KeperawatanWaktuImplementasiParafEvaluasi formatis SOAPI/ Catatan PerkembanganSenin, 25 Februari 2019Dx 1,2
Dx 1,2,3
Dx 1,2
Dx 1,2
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00Observasi TTV dan KU pasien
TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 68x/menit, suhu:382oC, RR 16 x/menit
Observasi TTV
TD 134/90 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:38oC, RR:21x/menit
Memandikan pasien, oral hygiens
Melakukan ROM pasif pada pasien serta meberikan edukasi kepada keluarga agar melakukan ROM pasif secara berkala
Observasi TTV
TD 130/98 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:37,8oC, RR:21x/menit
Observasi TTV
TD 150/86 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:36oC, RR 20 x/menit,
RR:22x/menit
UP : 600 ml
Observasi TTV
TD 130/98 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:37,8oC, RR:21x/menit
Observasi TTV dan KU pasien
TD 154/84 mmHg, SPO2:100%, Nadi 68x/menit, suhu:382oC, RR 16 x/menitAnita
Anita
Anita
Anita
Dx 1
S : -
O :
Pasien bernafas spontan , terpasang O2 masker NRB 10 Lpm
SPO2 : 100%,
RR:26x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2
S: -
O:
TD 130/90 mmHg
SPO2:100%
Nadi 60x/menit
GCS 212
keadaan umum lemah
kesadaran stupor
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: -
O:
Turgor kulit elastis
Kekuatan otot : tidak terkaji
Kesadaran pasien apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Selasa, 26 Februari 2019
Rabu, 27 februari 2019
Dx 1,2
Dx 1,2,3
Dx 1,2
Dx 1,2,3
Dx 1,2
Dx 1,2
Dx 1,2
Dx 1,2
Dx 1,2
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
07.00
09.00
10.00Observasi TTV dan KU pasien
TD 100/60 mmHg, SPO2:100%, Nadi 60x/menit, suhu:36oC, RR:20x/menit, nafas spontan keadaan umum lemah, kesadaran stupor
Observasi TTV
TD 110/65 mmHg, SPO2:100%, Nadi 68x/menit, suhu:386oC, RR:20x/menit,
Melakukan ROM pasif pada pasien serta meberikan edukasi kepada keluarga agar melakukan ROM pasif secara berkala
Memberikan infus pamol I gr
Cek GDA stik 500
Observasi TTV
TD 80/60 mmHg, SPO2:100%, Nadi 72x/menit, suhu:37oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit, injek novorapid 12 ui (SC)
Observasi TTV
TD 120/44 mmHg, SPO2:100%, Nadi 63x/menit, suhu:386oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 120/110 mmHg, SPO2:100%, Nadi 74x/menit, suhu:37,5oC, RR actual:16 x/menit, RR:21x/menit,
Observasi TTV
TD 101/68 mmHg, SPO2:100%, Nadi 82x/menit, suhu:37oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 70/55 mmHg, SPO2:100%, Nadi 96x/menit, suhu:374oC, RR actual:16 x/menit, RR:20x/menit, mode venti: Memberikan diet DM 200cc melalui NGT
Observasi TTV
TD 118/94 mmHg, SPO2:100%, Nadi 91x/menit, suhu:37oC,
RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 118/94 mmHg, SPO2:100%, Nadi 91x/menit, suhu:37oC,
RR:20x/menit,
Observasi TTV
TD 118/94 mmHg, SPO2:100%, Nadi 91x/menit, suhu:37oC,
RR:20x/menit,
Memberikan injeksi inf ciprofloxacin 400 mg
Pasien rencana pindah ruangan syaraf
Pasien pindah perawatan di ruamg syaraf
Anita
Anita
Anita
AnitaDx 1
S : -
O :
Pasien bernafas spontan terpasang O2 masker NRB 10 lpm
SPO2 : 100%,
RR actual: 16x/menit,
RR:20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2
S: -
O:
TD 118/94 mmHg
SPO2:100%
Nadi 91x/menit
GCS 212
keadaan umum lemah
kesadaran apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: -
O: - Kesadaran pasien apatis
GCS 212
hemiparese (S)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 1
S : -
O :
Pasien bernafas spontan terpasang O2 masker NRB 10 lpm
SPO2 : 100%,
RR actual: 16x/menit,
RR:20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2
S: -
O:
TD 118/94 mmHg
SPO2:100%
Nadi 91x/menit
GCS 212
keadaan umum lemah
kesadaran apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: -
O:
Turgor kulit elastis
Kekuatan otot : tidak terkaji
Kesadaran pasien apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)
KOMPONENINDIKATORSKOR POINPOIN PASIENUmurLebih dari 60 tahun
Kurang dari 60 tahun
Kurang dari 30 tahun
Kurang dari 10 tahun1
2
3
41MotivasiKooperatif
Kurang kooperatif
Cukup kooperatif
Sangat kooperatif1
2
3
42Kondisi kulitTerdapat luka, alergi, laserasi
Basah
Kering bersisik
Normal 1
2
3
43Penyakit menyertaiArteri oklusi
Multiple sklerosis, adiposis
Penyakit kronik/ demam/ DM
Tidak ada1
2
3
43Keadaan umumBuruk
Kurang
Cukup
Baik 1
2
3
43Kondisi mentalStupor
Bingung
Apatis
Sadar penuh1
2
3
41AktivitasStupor
Berpindah di kursi roda
Berjalan dengan bantuan
Ambulasi bebas1
2
3
41MobilitasImobilitas
Sangat terbatas
Sedikit terbatas
Bebas1
2
3
43InkontinensiaAlvi dan urin
Terkadang urin
Jarang
Tidak ada inkontinensia1
2
3
41 ∑ 18
PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
Kesimpulan: Resiko sedang mengalami decubitus
Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)
NoINDIKATORPOIN
POIN PASIENIyaTidak1Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir25002Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis150153Pergerakan
Bed rest total / bantuan perawat
Tongkat / kursi roda/ kruk
Berpegangan benda sekitar
0
15
30-04Dipasang IV line/ heparin lock200205Postur tubuh dapat berdiri tegak
Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret
Sempoyongan/ selalu menunduk0
10
20-106Sadar akan keterbatasannya
Tidak sadar akan keterbatasannya0
15-15
Penilaian
SkorInterpretasiSaran0-24Tidak beresikoPerawatan kebutuhan dasar manusia baik25 – 50Resiko rendahImplementasi standar pencegahan jatuh51Resiko tinggiImplemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh
Kesimpulan: Pasien mengalami resiko tinggi jatuh
Comments
Post a Comment