FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 2/10/19
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Ruang/Kelas : Flamboyan
No. Register : 50xxxx
Tgl. MRS : 30/9/19
IDENTITAS
Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Ny. P N a m a : Tn. N
U m u r : 25th U m u r : 27th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : laki-laki
A g a m a :Islam A g a m a : islam
Pendidikan :sma Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Pekerjaan :Karyawan Pabrik A l a m a t : Surabaya
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien : temannya
A l a m a t : Surabaya
KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan Muntah ± 7x
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri perut, ulu hati, skala nyeri 7, dan muntah ± 7x
P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus menerus
DIAGNOSA MEDIS
Obs Vomiting
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien di rumah mengeluh nyeri perut, ulu hati, dan muntah ± 5x dari semalam tanggal 29/9/19 jam 22.00 oleh keluarga lalu pasien di bawa ke rumah sakit marinir ewa pangalila pada tanggal 30/9/19 jam 09.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, ulu hati, dan muntah ± sudah 7x.
Di IGD Rumkitmar ewa pagalila dengan TTV : TD : 110/70 S : 37ͦ C N : 99x/menit RR : 20x/menit SpO2 : 98% pasien mendapatkan terapi inf RL 1500cc/24 jam, inj Ondancentron 3x4mg, inj Esomeprazol 0-0-40mg, antasida tab 3x1.
Setelah itu pasien di pindah di ruang Flamboyan Rumkitmar ewa pangalila pada tanggal 30/9/19 jam 11.00 WIB untuk dilakukan tindakan perawatan selanjutnya.
TTV : TD : 100/80 S : 36 ͦ C N : 80x/menit RR : 20x/menit SpO2 : 98% mendapatkan terapi inf RL 1500cc/24 jam, inj Ondancentron 3x4mg, inj Esomeprazol 0-0-40mg, antasida tab 3x1.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit berat. Dan tidak pernah mengalami penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, HIV/AIDS
Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien, dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, dan klien pun tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
Genogram
Ket : : Pasien : tinggal serumah
: Laki2 : Meninggal
: Perempuan
RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN
Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen kesehatan
Klien mengatakan sebelummasukrumah sakit pasien muntah ± 7x
klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan
Pola nutrisi - metabolik
Klien mengatakan 3x sehariSarapan pagiMakan siangMakan malam
Klien mengatakan hanya menghabiskan 1/4 makanan yang dari rumah sakit
Pola eliminasi
Klien mengatakan biasanya BAB ± 1-2 x/hari dan BAK ± 2-3x/hari
Pada saat pengkajian klien mengatakan selama di rawat belum BAB hanya BAK ± 2-3x/hari
Pola latihan aktivitas
Kegiatan pasien sebelum masuk rumah sakit bekerja sebagai karyawan pabrik
Selama dirawat pasien hanya tidur berbaring di tempat tidur dan berjalan ke toilet bila ingin BAK.
Pola kognitif perseptual
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan keluarga dengan orang lain
Klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluaraga
Pola istirahat tidur
Siang : Pasien mengatakan terkadang tidur siang (kerja shift) Malam : 22.00 - 05.00 WIB
Siang : Pasien mengatakan terkadang tidur siang (kerja shift) Malam : 22.00 - 05.00 WIB
Pola konsep diri persepsi diri
Klien adalah seorang karyawan pabrik yang bekerja shift
Klien dan keluarga mengatakan agar cepat sembuh
Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik
Klien mengatakan hubungan dengan petugas dan keluarga baik
Pola reproduksi/seksual
Klien mengatakan Pemecahan masalah klien besama keluarga
Klien mengatakan Pemecahan masalah klien besama keluarga
Pola pertahanan diri (koping toleransi stress)
Klien mengatakan waktu di rumah terkadang mendengarkan musik, menonton tv, dan ngobrol bersama keluarga di ruang tamu
Klien mengatakan waktu dirumah sakit hanya mendengarkan musik saja
Pola keyakinan dan nilai
Klien mengatakan beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu.
Selama di rawat pasien tidak bisa melakukan sholat secara efektif.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Composmentis, E4 V5 M6
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TTV : TD : 100/80 S : 36 ͦ C N : 80x/menit RR : 20x/menit SpO2 : 98%
Pemeriksaan Wajah
Wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal
Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Kepala mesosepal, rambut warna hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Mata konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri sklera putih.
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu dengar.
Hidung simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, tidak terpasang alat bantu nafas
Tengorokan normal tidak ada tonsilitis
Pemeriksaan Thoraks/dada
Paru :
Inspeksi : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka
Palpasi : Sonor
Perkusi : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan
Auskultasi : Vesikuler
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
Palpasi : Sonor
Perkusi : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
Auskultasi : Reguler
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan
Auskultasi : Bising usus terdengar 15x/menit
Palpasi : Tympani
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan lepas
Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Punggung dan tulang belakang tidak ada kelainan
Pemeriksaan Kulit/Integument
Sawo matang, tidak ada lika bekas oprasi , kulit kering Capylari Reffil Time <2 detik
Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Extremitas atas : kiri terpasang infus RL 20 tpm, kanan bergerak bebas
Extremitas bawah : kanan dan kiri bergerak bebas tidak ada kelemahan extremitas
Kekuatan otot 5 5
5 5
Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Palpasi & perkusi:
Nervus 1 12 :
Nervus 1: Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Tidak ada masalah pada indra penciuman
Nervus II (Saraf Optikus) :
Tidak ada masalah pada indra penglihatan
Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Tidak ada masalah pada pergerakan bola mata maupun pupil
Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Tidak ada masalah dalam mengunyah makanan
Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral
Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Pasien mampu menjulurkan lidah
Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Tidak ada masalah pada indra pendengaran
Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik
Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat tangan kiri dan kaki kiri, memutar/memfleksikan kepala (+)
Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Tidak ada hambatan dalam berbicara
Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Genetalia bersih tidak terpasang dower kateter
Anus bersih tidak ada hemoroid
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
Pemeriksaan laboraturium
VIII TINDAKAN DAN TERAPI
Inf RL 1500cc/24 jam
Inj Ondancentron 3x4mg
Inj Esomeprazol 0-0-40mg
Antasida tab 3x1.
Perawat yang mengkaji
ttd
( ........... )
ANALISIS DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
-Ds: pasien mengatakan kepala pusing
-Do: pasien tampak turgor kulit kering,mukosa bibir kering
Balance cairan
Intake :
minum + makan : 1000cc
Injeksi : 11cc
Infus : 1500cc/24
Output :
BAK ± 1000cc/24 jam
Kehilangan cairan aktif
Defisit volume cairan
2
-Ds:pasien mengtakan nyeri perut
-Do: P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus menerus
Agen cidera biologis
Nyeri
RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Ketidak seimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan absorbsi
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Nyeri b/d agen cidera biologis
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Nyeri b/d agen cidera biologis
PERENCANAAN
NO
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC)
RENCANA (NIC)
RASIONAL
TT
NAMA JELAS
1
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami defisit volume cairan dengan kriteria hasil
Pasien tidak merasa haus lagi
Pasien tidak tampak lemas
Nafsu makan meningkat
Suhu normal
Monitor status hidrasi
Observasi TTV pasien
Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
Untuk mengetahui status hidrasi pasien
Untuk mengetahui TTV pasien
Agar kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Agar kondisi pasien membaik
2
Nyeri b/d agen cidera biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil
Skala nyeri berkurang 1 (menggunakan skala Wong Baker)
Pasien mengungkapkan perasaan nyaman
Pasien tidak menyeringai
Pasien dapat menyebutkan karakteristik nyeri
Kaji tingkat dan jenis nyeri serta faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri
Observasi TTV
Kaji skala nyeri
Anjurkan pasien untuk istirahat
Ajarkan pasien tentang teknik relaksasi
(Dengan cara tarik napas panjang melalui hidung hingga terjadi kontraksi otot diafragma, kemudian hembuskan secara perlahan melalui mulut)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic
Untuk menentukan rencana tindakan selanjutnya yang sesuai
Mengetahui adanya perubahan tanda vital
Untuk memfasilitasi pengkajian yang akurat tentang tingkat nyeri
Memungkinkan untuk mengurangi intensitas nyeri
Dengan teknik relaksasi nafas dalam atau dsitraksi (pengalihan) dapat merelakskan pasien, sehingga dapat mengurangi nyeri
Untuk membantu mengurangi nyeri
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
NO
HARI/TGL/JAM
DX KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
TT
NAMA JELAS
1
2/10/19
10.00
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Obs TTV
TD : 100/80
S : 36 ͦ C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Menganjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari
Memberikan makan sesuai menu RS
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Mengkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
2
2/10/19
10.00
Nyeri b/d agen cidera biologis
Obs TTV
TD : 100/80
S : 36 ͦ C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Mengajarkan relaxasi nafas dalam
Memberikan posisi nyaman
Mengkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
EVALUASI
NO
HARI/TGL/JAM
DX KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP/SOAPIER)
EVALUASI
TT
NAMA JELAS
1
2/10/19
10.00
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
S : pasien mengatakan pusing
O : -pasien tampak menahan nyeri
-turgor kulit kering
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dipertahankan
Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
S : pasien mengatakan tidak pusing
O : -pasien tampak ceria
-turgor kulit baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi engan okter pemberian terapi
2
2/10/19
10.00
Nyeri b/d agen cidera biologis
S :
P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus menerus
O : pasien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di pertahankan
Ajarkan relaxsasi nafas dalam
Berikan posisi yang nyaman
Kolaborasi dengan okter pemberian terapi
S :
P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 5
T:Nyeri terus menerus
O : pasien tampak rilexs
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan
Ajarkan relaxsasi nafas dalam
Berikan posisi yang nyaman
Kolaborasi dengan okter pemberian terapi
Tgl. Pengkajian : 2/10/19
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Ruang/Kelas : Flamboyan
No. Register : 50xxxx
Tgl. MRS : 30/9/19
IDENTITAS
Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Ny. P N a m a : Tn. N
U m u r : 25th U m u r : 27th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : laki-laki
A g a m a :Islam A g a m a : islam
Pendidikan :sma Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Pekerjaan :Karyawan Pabrik A l a m a t : Surabaya
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien : temannya
A l a m a t : Surabaya
KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan Muntah ± 7x
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri perut, ulu hati, skala nyeri 7, dan muntah ± 7x
P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus menerus
DIAGNOSA MEDIS
Obs Vomiting
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien di rumah mengeluh nyeri perut, ulu hati, dan muntah ± 5x dari semalam tanggal 29/9/19 jam 22.00 oleh keluarga lalu pasien di bawa ke rumah sakit marinir ewa pangalila pada tanggal 30/9/19 jam 09.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, ulu hati, dan muntah ± sudah 7x.
Di IGD Rumkitmar ewa pagalila dengan TTV : TD : 110/70 S : 37ͦ C N : 99x/menit RR : 20x/menit SpO2 : 98% pasien mendapatkan terapi inf RL 1500cc/24 jam, inj Ondancentron 3x4mg, inj Esomeprazol 0-0-40mg, antasida tab 3x1.
Setelah itu pasien di pindah di ruang Flamboyan Rumkitmar ewa pangalila pada tanggal 30/9/19 jam 11.00 WIB untuk dilakukan tindakan perawatan selanjutnya.
TTV : TD : 100/80 S : 36 ͦ C N : 80x/menit RR : 20x/menit SpO2 : 98% mendapatkan terapi inf RL 1500cc/24 jam, inj Ondancentron 3x4mg, inj Esomeprazol 0-0-40mg, antasida tab 3x1.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit berat. Dan tidak pernah mengalami penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, HIV/AIDS
Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien, dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, dan klien pun tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
Genogram
Ket : : Pasien : tinggal serumah
: Laki2 : Meninggal
: Perempuan
RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN
Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen kesehatan
Klien mengatakan sebelummasukrumah sakit pasien muntah ± 7x
klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan
Pola nutrisi - metabolik
Klien mengatakan 3x sehariSarapan pagiMakan siangMakan malam
Klien mengatakan hanya menghabiskan 1/4 makanan yang dari rumah sakit
Pola eliminasi
Klien mengatakan biasanya BAB ± 1-2 x/hari dan BAK ± 2-3x/hari
Pada saat pengkajian klien mengatakan selama di rawat belum BAB hanya BAK ± 2-3x/hari
Pola latihan aktivitas
Kegiatan pasien sebelum masuk rumah sakit bekerja sebagai karyawan pabrik
Selama dirawat pasien hanya tidur berbaring di tempat tidur dan berjalan ke toilet bila ingin BAK.
Pola kognitif perseptual
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan keluarga dengan orang lain
Klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluaraga
Pola istirahat tidur
Siang : Pasien mengatakan terkadang tidur siang (kerja shift) Malam : 22.00 - 05.00 WIB
Siang : Pasien mengatakan terkadang tidur siang (kerja shift) Malam : 22.00 - 05.00 WIB
Pola konsep diri persepsi diri
Klien adalah seorang karyawan pabrik yang bekerja shift
Klien dan keluarga mengatakan agar cepat sembuh
Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik
Klien mengatakan hubungan dengan petugas dan keluarga baik
Pola reproduksi/seksual
Klien mengatakan Pemecahan masalah klien besama keluarga
Klien mengatakan Pemecahan masalah klien besama keluarga
Pola pertahanan diri (koping toleransi stress)
Klien mengatakan waktu di rumah terkadang mendengarkan musik, menonton tv, dan ngobrol bersama keluarga di ruang tamu
Klien mengatakan waktu dirumah sakit hanya mendengarkan musik saja
Pola keyakinan dan nilai
Klien mengatakan beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu.
Selama di rawat pasien tidak bisa melakukan sholat secara efektif.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Composmentis, E4 V5 M6
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TTV : TD : 100/80 S : 36 ͦ C N : 80x/menit RR : 20x/menit SpO2 : 98%
Pemeriksaan Wajah
Wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal
Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Kepala mesosepal, rambut warna hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Mata konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri sklera putih.
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu dengar.
Hidung simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, tidak terpasang alat bantu nafas
Tengorokan normal tidak ada tonsilitis
Pemeriksaan Thoraks/dada
Paru :
Inspeksi : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka
Palpasi : Sonor
Perkusi : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan
Auskultasi : Vesikuler
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
Palpasi : Sonor
Perkusi : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
Auskultasi : Reguler
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan
Auskultasi : Bising usus terdengar 15x/menit
Palpasi : Tympani
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan lepas
Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Punggung dan tulang belakang tidak ada kelainan
Pemeriksaan Kulit/Integument
Sawo matang, tidak ada lika bekas oprasi , kulit kering Capylari Reffil Time <2 detik
Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Extremitas atas : kiri terpasang infus RL 20 tpm, kanan bergerak bebas
Extremitas bawah : kanan dan kiri bergerak bebas tidak ada kelemahan extremitas
Kekuatan otot 5 5
5 5
Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Palpasi & perkusi:
Nervus 1 12 :
Nervus 1: Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Tidak ada masalah pada indra penciuman
Nervus II (Saraf Optikus) :
Tidak ada masalah pada indra penglihatan
Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Tidak ada masalah pada pergerakan bola mata maupun pupil
Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Tidak ada masalah dalam mengunyah makanan
Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral
Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Pasien mampu menjulurkan lidah
Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Tidak ada masalah pada indra pendengaran
Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik
Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat tangan kiri dan kaki kiri, memutar/memfleksikan kepala (+)
Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Tidak ada hambatan dalam berbicara
Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Genetalia bersih tidak terpasang dower kateter
Anus bersih tidak ada hemoroid
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
Pemeriksaan laboraturium
VIII TINDAKAN DAN TERAPI
Inf RL 1500cc/24 jam
Inj Ondancentron 3x4mg
Inj Esomeprazol 0-0-40mg
Antasida tab 3x1.
Perawat yang mengkaji
ttd
( ........... )
ANALISIS DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
-Ds: pasien mengatakan kepala pusing
-Do: pasien tampak turgor kulit kering,mukosa bibir kering
Balance cairan
Intake :
minum + makan : 1000cc
Injeksi : 11cc
Infus : 1500cc/24
Output :
BAK ± 1000cc/24 jam
Kehilangan cairan aktif
Defisit volume cairan
2
-Ds:pasien mengtakan nyeri perut
-Do: P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus menerus
Agen cidera biologis
Nyeri
RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Ketidak seimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan absorbsi
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Nyeri b/d agen cidera biologis
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Nyeri b/d agen cidera biologis
PERENCANAAN
NO
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC)
RENCANA (NIC)
RASIONAL
TT
NAMA JELAS
1
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami defisit volume cairan dengan kriteria hasil
Pasien tidak merasa haus lagi
Pasien tidak tampak lemas
Nafsu makan meningkat
Suhu normal
Monitor status hidrasi
Observasi TTV pasien
Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
Untuk mengetahui status hidrasi pasien
Untuk mengetahui TTV pasien
Agar kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Agar kondisi pasien membaik
2
Nyeri b/d agen cidera biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil
Skala nyeri berkurang 1 (menggunakan skala Wong Baker)
Pasien mengungkapkan perasaan nyaman
Pasien tidak menyeringai
Pasien dapat menyebutkan karakteristik nyeri
Kaji tingkat dan jenis nyeri serta faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri
Observasi TTV
Kaji skala nyeri
Anjurkan pasien untuk istirahat
Ajarkan pasien tentang teknik relaksasi
(Dengan cara tarik napas panjang melalui hidung hingga terjadi kontraksi otot diafragma, kemudian hembuskan secara perlahan melalui mulut)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic
Untuk menentukan rencana tindakan selanjutnya yang sesuai
Mengetahui adanya perubahan tanda vital
Untuk memfasilitasi pengkajian yang akurat tentang tingkat nyeri
Memungkinkan untuk mengurangi intensitas nyeri
Dengan teknik relaksasi nafas dalam atau dsitraksi (pengalihan) dapat merelakskan pasien, sehingga dapat mengurangi nyeri
Untuk membantu mengurangi nyeri
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
NO
HARI/TGL/JAM
DX KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
TT
NAMA JELAS
1
2/10/19
10.00
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Obs TTV
TD : 100/80
S : 36 ͦ C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Menganjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari
Memberikan makan sesuai menu RS
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Mengkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
2
2/10/19
10.00
Nyeri b/d agen cidera biologis
Obs TTV
TD : 100/80
S : 36 ͦ C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Mengajarkan relaxasi nafas dalam
Memberikan posisi nyaman
Mengkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
EVALUASI
NO
HARI/TGL/JAM
DX KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP/SOAPIER)
EVALUASI
TT
NAMA JELAS
1
2/10/19
10.00
Deficit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
S : pasien mengatakan pusing
O : -pasien tampak menahan nyeri
-turgor kulit kering
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dipertahankan
Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
S : pasien mengatakan tidak pusing
O : -pasien tampak ceria
-turgor kulit baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi engan okter pemberian terapi
2
2/10/19
10.00
Nyeri b/d agen cidera biologis
S :
P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus menerus
O : pasien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di pertahankan
Ajarkan relaxsasi nafas dalam
Berikan posisi yang nyaman
Kolaborasi dengan okter pemberian terapi
S :
P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri seperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 5
T:Nyeri terus menerus
O : pasien tampak rilexs
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan
Ajarkan relaxsasi nafas dalam
Berikan posisi yang nyaman
Kolaborasi dengan okter pemberian terapi
Comments
Post a Comment